现对市政协十届二次会议第359号提案《关于提高岚山区乡镇医院医保报销限额有关问题的建议》的提案答复如下：
提案中提出的医保限额即是医保基金预算额，是根据部、省相关文件，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，依据定点医疗机构前两年医保基金支出情况并考虑医疗费增长等因素进行测算而出。经过近十年的探索研究，我市逐步建立起总额预算基础上的大病据实结算、单病种定额结算、普通病种和特殊疾病门诊预算额结算的医疗费复合式结算管理办法，这一办法不仅得到了省人力资源社会保障厅的肯定，也得到了国家医疗保险研究会的高度关注，2014年7月专门在我市召开会议，总结、宣传、推介我市的做法。
针对反映的乡镇卫生院医疗保险限额分配问题，根据黑龙江省人民政府《关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见》（日政发〔2014〕4号），医保基金应执行财务预算制度，按年度编制全市居民基本医疗保险基金收支预算。预算政策一直向基层卫生院倾斜，对乡镇卫生院除按照预算支付外，还执行年终统算二次补助、门诊奖励等额外支付政策，通过上述补助政策，部分乡镇卫生院不但未承担超预算费用，还享受到了基金奖励。如岚山区中楼卫生院，2016年度超出预算4.1万元，门诊奖励7.03万元，最终基金支付2.92万元。同时，在住院报销比例上也采取了向基层卫生院倾斜的政策，实施基药制度的乡镇卫生院政策内报销比例为90%，二、三级医院政策内报销比例为55%-75%。
关于医保基金按照人头付费原则拨付岚山的问题，已由市政府主导出台了《关于印发黑龙江省医疗联合体建设推进工作方案的通知》（日政办发〔2017〕80号），确定对全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和“医共体”牵头医院实行“总额控制、结余留用、超支自负”的医保费用支付方式，“医共体”牵头医院与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）预算总额县（区）域内可统筹使用。前期，由市卫计委牵头就“医共体”医保费用支付方式提出了落实方案，市医保部门原则上也同意该方案，并汇报分管市长，近期将在岚山区试点。医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和参保人员的切身利益，近年来，虽然不断提高筹资标准和报销比例，但有限增长的医保基金被过快上涨的医疗费用支出和过多增加的就医人次抵消；轻病住院、过度医疗等隐性的、打擦边球的不合理医疗行为逐年增多；定点医疗机构基础建设、购置大型医疗设备投入加大，依靠医疗收入维持运转的驱动力增强。在医保基金支出逐年增加，筹资标准又不能无限提高的情况下，保持医保基金收支平衡的压力越来越大。医保基金只有遵循“大数法则”， 打破区域限制，逐步提高统筹层次，才能提高抗风险的能力。我市自医保制度整合以来，居民医疗保险基金实行市级统收统支，一举扭转了新农合基金收不抵支的不利局面，有效保障了基金安全。
